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余主任剛才還是覺得阮彬自己有多托大！
雖然對方很強，但是有些東西不是天賦就可以無敵的！
比如他現在看了各種檢查結果，應該心里面會有所掂量了吧。
“我還是有九成的把握！”阮彬淡淡的道。
“嘶……你確定？”
“確定！”
“那你會選擇哪個入路？”余主任眯著眼道。他現在覺得自己有義務跟阮彬說一說這個患者的手術致命難題！
“用股動脈逆行途徑穿刺吧！”阮彬想了想道。
“股動脈逆行途徑穿刺？雖然這個入路屬于目前常規的入路，但是結合目前患者的情況，它反而成為了入路最難的一種了吧？”余主任皺眉。
“患者的胸壁超聲心動圖示︰主動脈瓣面積為 0.5 cm2，平均壓力階差 86 mmhg，左室射血分數為 64 %。經食管超聲心動圖示︰主動脈瓣環直徑為 23.5 mm。血管造影提示︰髂動脈和股動脈有輕度鈣化，內徑良好。ct 提示︰主動脈扭曲，主動脈弓遠端可見明顯彎曲，降主動脈可見兩次扭轉！”
“如果手術的話，假設選擇經股動脈進行，假設送入一枚可自體膨脹的 29 mm 支架，但是由于主動脈嚴重扭曲，支架在主動脈弓遠端平面前進受阻。當支架繼續行進時，導管在降主動脈的第一個彎曲處容易受折，並加大了降主動脈的扭曲程度。加上患者是103歲的老人了，他的血管老化到了一個可怕的地步，我們誰也不知道這種朽化的血管能否支持強行推送導管和囊球進去，萬一強行推送進去，也許會造成降主動脈壁在支架平面嚴重撕裂，大出血……”余主任沉聲道。
這也是他最擔心的問題！
這也是他不敢做這台手術的主要原因！
“結合目前患者的情況，其實我還是建議用經心尖順行途徑入路！”余主任繼續道。
目前患者除了年齡太老，血管老化嚴重，還有髂動脈和股動脈有輕度鈣化，升主動脈中度鈣化。到時候導管通過這些地方如果空間不夠，就無法通過，如果選擇嘗試強行通過，就怕這老化的血管不支持這種方式！
如果選擇先給老人做cto介入手術除鈣，風險也是非常的高！
阮彬听了之後笑了笑，他也知道目前的經導管主動脈瓣置入術有三種手術入路途徑，第一種︰經股靜脈順行途徑︰穿刺股靜脈導絲至右心房，穿刺房間隔並擴張穿刺孔，運用漂浮導管跨越二尖瓣口和主動脈瓣口，從股動脈送入導管夾住導絲並拉出體外建立鋼絲軌道。
此種徑路避免較大直徑鞘管對動脈的損傷；與經動脈途徑相比，心髒搏動對支架瓣膜影響比較小，定位準確；可選用內徑較大鞘管，支架瓣膜易于通過。但此種徑路需穿刺房間隔，有引起心包填塞的可能，如果擴張穿刺孔較大，術後可遺留房間隔缺損，大直徑鞘管穿越二尖瓣可引起瓣膜關閉不全或損傷，進而引起血流動力學異常，此種徑路操作復雜，需具有熟練的介入技術，目前已經淘汰。
第二種，經心尖順行途徑︰此種操作需要全麻及氣管插管下進行，在心前區前外側切開胸壁並暴露心尖部，在快速心室起搏下，穿刺左心室心尖，在x線透視下建立輸送軌道，之後途徑與經股靜脈途徑相近。
優點是避免對外周動脈的損傷，可應用于無法經股髂動脈操作的病人，能更直觀的觀察及調整瓣膜的位置，由于減少了對主動脈的損傷，進而降低了腦梗死的發生率。但手術需要外科開胸，對手術無菌環境要求較高，對病人會造成一定程度的損傷。
這種就是余主任推薦的手術入路，主要是現在江語蓉的外曾祖父心中多出血管鈣化嚴重，容易造成動脈血管損傷。但是使用這種經心尖順行途徑可以避免對主動脈的損傷！
不過阮彬覺得這個入路需要在胸壁上打開一個直徑5厘米的創口，將人工介入瓣膜送至體內替換病變瓣膜，依舊是是開了傷口對患者造成了損傷，在他眼中依舊是不完美！
畢竟老人年紀103歲了，能不開切口就不開切口！
至于第三種，就是阮彬選擇的這種——經股動脈逆行途徑︰經股動脈→髂動脈→降主動脈→主動脈弓→升主動脈→主動脈瓣→左心室。手術操作方法及徑路與經皮主動脈狹窄球囊擴張相似，與經靜脈途徑相比較簡單。
此種徑路避免了二尖瓣的損傷，但外周動脈病變引起動脈狹窄的病人難以通過鞘管並可能損傷周圍動脈，並有可能導致腦梗塞。需跨過主動脈弓及狹窄的主動脈瓣，操作難度相對較大。
主要是現在老人的主動脈弓彎曲的情況，這也是余主任極力反對阮彬這個入路的原因之一！
雖然經導管主動脈瓣置換術適用于手術風險高或不能手術的患者。雖然它是一種侵入性很小的手術方式，但是也存在著致命的並發癥，其中就包括罕見的降主動脈破裂！目前患者這個情況如果使用第三種入路，導管在前進的過程中遇到來自主動脈扭曲處的阻力，進而就很容易引起主動脈破裂。
這也是他為什麼提出讓患者去劍西醫院那邊進行手術的原因！
劍西醫院目前是國內最大的tavi（經導管主動脈瓣植入術）教學培訓基地！他老余也是3年前在那邊學習培訓了半年的！
“余主任，我知道你所擔心的問題，如果我能解決這些關鍵的困難呢？”阮彬微微一笑道。
“你可以解決？”余主任不敢置信。
“當然，我要做的就是先給老人做cto手術，先給他通一通髂動脈→降主動脈→主動脈弓→升主動脈等鈣化的部分，然後再實施經導管主動脈瓣植入術！”阮彬道。
“我知道你的cto手術是能勝任的，但是這個主動脈弓彎曲你怎麼處理？這幾乎無法處理吧？”余主任皺眉道。
