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余主任刚才还是觉得阮彬自己有多托大！
虽然对方很强，但是有些东西不是天赋就可以无敌的！
比如他现在看了各种检查结果，应该心里面会有所掂量了吧。
“我还是有九成的把握！”阮彬淡淡的道。
“嘶……你确定？”
“确定！”
“那你会选择哪个入路？”余主任眯着眼道。他现在觉得自己有义务跟阮彬说一说这个患者的手术致命难题！
“用股动脉逆行途径穿刺吧！”阮彬想了想道。
“股动脉逆行途径穿刺？虽然这个入路属于目前常规的入路，但是结合目前患者的情况，它反而成为了入路最难的一种了吧？”余主任皱眉。
“患者的胸壁超声心动图示：主动脉瓣面积为 0.5 cm2，平均压力阶差 86 mmhg，左室射血分数为 64 %。经食管超声心动图示：主动脉瓣环直径为 23.5 mm。血管造影提示：髂动脉和股动脉有轻度钙化，内径良好。ct 提示：主动脉扭曲，主动脉弓远端可见明显弯曲，降主动脉可见两次扭转！”
“如果手术的话，假设选择经股动脉进行，假设送入一枚可自体膨胀的 29 mm 支架，但是由于主动脉严重扭曲，支架在主动脉弓远端平面前进受阻。当支架继续行进时，导管在降主动脉的第一个弯曲处容易受折，并加大了降主动脉的扭曲程度。加上患者是103岁的老人了，他的血管老化到了一个可怕的地步，我们谁也不知道这种朽化的血管能否支持强行推送导管和囊球进去，万一强行推送进去，也许会造成降主动脉壁在支架平面严重撕裂，大出血……”余主任沉声道。
这也是他最担心的问题！
这也是他不敢做这台手术的主要原因！
“结合目前患者的情况，其实我还是建议用经心尖顺行途径入路！”余主任继续道。
目前患者除了年龄太老，血管老化严重，还有髂动脉和股动脉有轻度钙化，升主动脉中度钙化。到时候导管通过这些地方如果空间不够，就无法通过，如果选择尝试强行通过，就怕这老化的血管不支持这种方式！
如果选择先给老人做cto介入手术除钙，风险也是非常的高！
阮彬听了之后笑了笑，他也知道目前的经导管主动脉瓣置入术有三种手术入路途径，第一种：经股静脉顺行途径：穿刺股静脉导丝至右心房，穿刺房间隔并扩张穿刺孔，运用漂浮导管跨越二尖瓣口和主动脉瓣口，从股动脉送入导管夹住导丝并拉出体外建立钢丝轨道。
此种径路避免较大直径鞘管对动脉的损伤；与经动脉途径相比，心脏搏动对支架瓣膜影响比较小，定位准确；可选用内径较大鞘管，支架瓣膜易于通过。但此种径路需穿刺房间隔，有引起心包填塞的可能，如果扩张穿刺孔较大，术后可遗留房间隔缺损，大直径鞘管穿越二尖瓣可引起瓣膜关闭不全或损伤，进而引起血流动力学异常，此种径路操作复杂，需具有熟练的介入技术，目前已经淘汰。
第二种，经心尖顺行途径：此种操作需要全麻及气管插管下进行，在心前区前外侧切开胸壁并暴露心尖部，在快速心室起搏下，穿刺左心室心尖，在x线透视下建立输送轨道，之后途径与经股静脉途径相近。
优点是避免对外周动脉的损伤，可应用于无法经股髂动脉操作的病人，能更直观的观察及调整瓣膜的位置，由于减少了对主动脉的损伤，进而降低了脑梗死的发生率。但手术需要外科开胸，对手术无菌环境要求较高，对病人会造成一定程度的损伤。
这种就是余主任推荐的手术入路，主要是现在江语蓉的外曾祖父心中多出血管钙化严重，容易造成动脉血管损伤。但是使用这种经心尖顺行途径可以避免对主动脉的损伤！
不过阮彬觉得这个入路需要在胸壁上打开一个直径5厘米的创口，将人工介入瓣膜送至体内替换病变瓣膜，依旧是是开了伤口对患者造成了损伤，在他眼中依旧是不完美！
毕竟老人年纪103岁了，能不开切口就不开切口！
至于第三种，就是阮彬选择的这种——经股动脉逆行途径：经股动脉→髂动脉→降主动脉→主动脉弓→升主动脉→主动脉瓣→左心室。手术操作方法及径路与经皮主动脉狭窄球囊扩张相似，与经静脉途径相比较简单。
此种径路避免了二尖瓣的损伤，但外周动脉病变引起动脉狭窄的病人难以通过鞘管并可能损伤周围动脉，并有可能导致脑梗塞。需跨过主动脉弓及狭窄的主动脉瓣，操作难度相对较大。
主要是现在老人的主动脉弓弯曲的情况，这也是余主任极力反对阮彬这个入路的原因之一！
虽然经导管主动脉瓣置换术适用于手术风险高或不能手术的患者。虽然它是一种侵入性很小的手术方式，但是也存在着致命的并发症，其中就包括罕见的降主动脉破裂！目前患者这个情况如果使用第三种入路，导管在前进的过程中遇到来自主动脉扭曲处的阻力，进而就很容易引起主动脉破裂。
这也是他为什么提出让患者去剑西医院那边进行手术的原因！
剑西医院目前是国内最大的tavi（经导管主动脉瓣植入术）教学培训基地！他老余也是3年前在那边学习培训了半年的！
“余主任，我知道你所担心的问题，如果我能解决这些关键的困难呢？”阮彬微微一笑道。
“你可以解决？”余主任不敢置信。
“当然，我要做的就是先给老人做cto手术，先给他通一通髂动脉→降主动脉→主动脉弓→升主动脉等钙化的部分，然后再实施经导管主动脉瓣植入术！”阮彬道。
“我知道你的cto手术是能胜任的，但是这个主动脉弓弯曲你怎么处理？这几乎无法处理吧？”余主任皱眉道。
